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在东北购买的拜新同等药品,有不少于10家药店无法提供合法合规的销售凭证。南方周末记者 吴小飞 摄

只要天气晴好,几乎每个工作日,张辉都会“上班”。早上8点左右,他骑着电动车出门,到北京各大医院周边撒名片。

张辉的名片很特别,醒目的“高价收药”标记在中心位置,还印有肿瘤药、化疗药、靶向药字样,并附有他的手机号。他年近五十,操东北口音,手机号属地显示为黑龙江省哈尔滨市。

“周末很多医师不上班,医院人少,我们就不去,这两天主要用来卖货。”2024年6月,张辉告诉南方周末记者,如果下雨下雪,他大多不出门,因为“名片会被打湿弄脏,没人愿意捡”。 

中国医学科学院肿瘤医院(下称北京东肿)就是他撒名片的重要地点之一。因为“肿瘤药价格高,比一般的药挣钱多”。北京东肿是一家知名肿瘤专科医院,汇聚中国肿瘤领域的知名专家,也是全国肿瘤患者的集聚地。

南方周末记者实地调查发现,收药名片也同样散落在沈阳、武汉等地的医院或老旧小区周边。药贩子用这样的方式从公众手中收药,然后把药品通过中间链条层层倒卖给一些药店或医疗机构。这种经过非法渠道进行二次销售的药品被称作“回流药”。

而这些药品,往往被卖到一些监管较松的小药店、小诊所。2024年5月31日-6月3日,南方周末记者在辽宁省沈阳市、吉林省松原市的多家药店,购买到了销售终端本在华北地区的药品,即回流药。

回流药看起来是合规药品的二次销售,实际上不仅蚕食医保基金,影响消费者的用药安全,还可能涉及非法制药乃至制毒,没有人真正能从回流药黑产上长远获益。

近年来,各个职能部门联合发力,遏制倒卖回流药,有效控制了违法犯罪规模。但痼疾难清,在利益驱动下,回流药黑产链条上的人们不断以更隐蔽的方式“反侦察”,与监管部门玩起“猫鼠游戏”。

收药

撒名片、蹲小区、守医院

在北京东肿正门的人行道,每隔三五米就站着一名身着黑色制服的安保人员,他们来回巡视,目光在地面和往来人群中流动。这种场景在大型三甲医院也很少见。

“我们主要盯那些撒名片的人。”一名安保人员告诉南方周末记者,这些人既有门诊号黄牛,也有收药的药贩子。北京东肿自2023年开始安排安保巡查,阻拦相关人员、及时清理路面名片。

但在人行道两侧的草丛中、共享单车的车篮里以及附近的垃圾桶内,南方周末记者依然可以捡到不少收药的名片。加大加粗的“收医保药”“特高价收药”很容易引起过往行人的注意,距离三四米远也能看清名片上的字。

2024年5月底,北京,散落在北京大学肿瘤医院门前的收药名片。南方周末记者 吴小飞 摄

药贩子收药的重点区域,不止大医院。2024年6月,北京市公安局环食药旅总队食药支队五中队中队长薛冰峰告诉南方周末记者,药贩子蹲点的重点区域还包括一些老旧小区、居民密集的社区医院等。

药贩子的身影也广泛潜伏在网上。南方周末记者以患者身份加入了分布在百度贴吧、QQ、微信等平台上的重症患者群,就有不少疑似药贩子的群成员来沟通收药。百度搜索、贴吧、小红书等平台,亦可发现不少专门高价收药的网站和用户。

老年人是药贩子的主要“客户”。“这些药贩子通常戴着帽子和口罩,一个人背着包在小区或医院附近的某个位置等着,看到有拎着药的老人就会上前问一句‘卖药么’。他们主要做熟人生意,有的老人还会介绍其他老人。”薛冰峰说。

张辉有一批稳定的客户群。“一些退休老干部常年给我们(从医保定点单位)开药,他们医保待遇高,一年能开出好几万块的药,我们的很多货源是从他们那来的。”

如何游说医保参保人卖药,药贩子也有一套话术。一个名叫“全国药品回收网”的网页,这样介绍收药的合理性:“回收药有助于减少药物浪费、减轻患者经济负担”“回收药品能减少药品污染环境,有助于环境保护”“参与回收药为医疗行业做贡献,体现了担当”……

当南方周末记者对转卖医保药品是否涉嫌违法违规表示疑虑时,张辉会反复强调,其所收的药品“不属于镇痛的、精神类的违禁药”,不违规,并截图发送与他人交易的聊天记录和物流凭证,以证明自己的安全和靠谱。

实际上,参保人倒卖医保药,“医保局可以通过大数据分析监控到参保人的用药情况,超量配药、重复购药等行为很容易被发现。” 福建省某地级市医保局负责人向南方周末记者介绍。

按照相关规定,参保人利用医保转卖药品,造成医保基金损失的,除了需要退赔损失,还可能被暂停医保结算。“当倒卖医保药达到一定金额,比如三千元及其以上,就有可能被定罪为诈骗。”上海联合律师事务所高级合伙人卢意光说。

张辉收的药品种类很多。他展示的收药名录上显示,所收的药品几乎全是医保处方药。除了心脑血管病、糖尿病等慢性病药,也包括哮喘、肿瘤等急重病药品,还有云南白药等家庭常备药品,共计五十多种,包含颗粒、胶囊、片剂、气雾剂、软膏、滴液等多种剂型。

“云南白药、拜新同(降压药)这样的药虽然便宜,一盒我们只赚一两块,但是销量很大,也不少赚。那种价格几千上万的药,单盒能多赚点,但卖得比较少。”张辉说。

药贩子的交易形式主要有两种。“你要是在北京我们就上门收货,现金交易,要是在外地就邮寄。”药贩子李琦说。他提供的收件地址仅精确到北京市丰台区的某个社区,并没有提供更为详细的楼栋和门牌号信息。

为了避免药到款不至、款付药不来,以及交易双方用药品外观、质量有瑕疵等理由不愿足额付款等情况,李琦等收药人线上交易时采用了快递代付功能。即卖方在发货时备注好预售货款金额,买方当着快递员的面验货付款,如果收件方违约未能足额付款,快递员会收回药品。

而是否真正上门收药,药贩子会侧重考虑性价比。“你住哪?什么时候有空?我随时可以去取。”对于高价、量大等获利空间较高的药品,药贩子会较为积极沟通,愿意协调时间上门服务。但如果是平价且量低的,要么要求卖方配合他们的位置和时间,要么等“顺便”的节点捎带。

相较于陌生的卖药人,药贩子普遍对陌生买药人更为警惕。即便购药人要买的是较为普遍的降压药、降糖药,药贩子也大多以没有货为由回绝,或是试探性地问询购买量。对于十盒左右的采购量,他们大多拒绝售卖:“你这点药还不够我的快递费 ,自己去网上买吧。” 

药品回流有很高的危害性。“大部分药品都要控温控湿地保存,但我们在侦办案件时找到的药品仓库,往往是卫生条件比较差的普通房间,有不少靠窗的药品被暴晒,比如夏天到了,药贩子根本不会操心仓库温度高不高的问题。”薛冰峰说。而药品在这样的环境下,质量和疗效都很难得到保证。

国家医保局方面还介绍,有些药贩子还会把真药卖给零散用药的小诊所,再往真药盒里装假药卖给药店;把临期或过期的药品从原包装中拆出来,再装入新药盒。药贩子在拆解重组“回流药”过程中,剂量规格、药品种类难免混淆,一旦患者服用了这类药,可能贻误病情甚至危及生命。

更为严重的是倒卖药品制毒。“医院和药店都能买到一些精麻药品(精神药品、麻醉药品),这些药品部分化合物经过提取可以用来制毒,所以医保药也可能被倒卖后用于制毒或者其他非法用途,这是变相地助力犯罪。”上述医保局负责人强调。

串药

药贩子分工明确、结构松散

南方周末记者进入前述患者群后,先后有二十多个药贩子前来联系,他们大多与张辉、李琦相似,操东北口音,超九成的人手机号码属地为黑龙江哈尔滨,收件地址大多指向医疗资源较丰富的一线城市。

“我们抓捕的药贩子年龄主要在四五十岁,没有明显的性别比例差异,普遍是高中及以下学历,他们之间关系紧密,有的是夫妻关系,有的来自共同的家庭,或者是比较熟悉的亲戚、老乡、朋友。” 薛冰峰介绍。

2022年3月,北京警方侦破的一起医保回收药案件,两名主要犯罪嫌疑人就是夫妻关系,警方通过这两人深入侦查,最终拽出了一个围绕数名核心成员组成的四十余人贩药团伙。

2024年5月底,有药贩子通过某肿瘤患者群与南方周末记者取得联系,当记者以对方报价太低为由表示拒绝后,随即便有另一名药贩子主动找来,称“刚才跟你聊的是我朋友,现在我们有客户正好有需要,那几盒药我可以给你再涨点”。

药贩子是通过倒卖医保药牟利的。他们从参保人手中购买报销后的医保药,通过层层加价,以低于合规渠道的价格卖给零售终端,从而获利。

以拜耳药业生产的拜新同为例,这款药在网络上售价普遍在每盒23元上下,实体药店价格更高,但各地差异较大,集中在25-35元。参保人医保报销后的实际支付价在每盒10元左右,药贩子收药报价是10-12元之间,经过层层中介,最终售价在20元左右。

“对于几十元的常用药,药贩子通常每盒加一两块就卖了,但是量比较大,我们最近抓的两个人也是两口子,一天收入少则大几百,多则一两千。”薛冰峰告诉南方周末记者。

东北肾衰患者陆羽已有二十多年病史,他对药贩子群体有较为深入的了解,也曾多次曝光药贩子售卖假药。据他介绍,药贩子体系复杂,分工明确,他们有自己的交流群,细化到批发、收购、销售,整合各方购销信息和人员。

高层级的药贩子主要从医疗机构、医药代表等渠道套取批量的医保药,然后逐级分给低等级的药贩子去销售;中层级别药贩子一边批发,一边零售;而直接面向零散患者收药卖药的,往往是初级药贩子。

2024年初,央视报道一起倒卖医保药超过2亿元的案件。该案中,倒卖医保药的链条为:一级药贩持参保人医保卡在云南省普洱市各大药房和医疗机构买药,二级药贩在普洱和西双版纳收集药品,三级药贩在昆明整合批发,最终销售到深圳一个拥有多家药店的医药销售公司。

而在收药重地,药贩子的行动则更为隐秘。北京警方在执法中观察到,近年来该类违法犯罪主要包括“收药-串货-发货-销售”等环节。薛冰峰介绍,药贩子组织结构比较松散,单人行动或一两人搭配收药为主,层级结构不明显,松散的药贩子各自收药,彼此串药,然后再通过各自的关系卖药。“这样很难被发现,也很难形成规模化打击。”

值得注意的是,在回流药黑产中扮演重要角色的,不只药贩子,还包括医生甚至医疗机构。

“两三年前,我代理了一个涉嫌诈骗的倒卖医保药品案,医生虚构了患者的疾病,让患者去虚假开药然后卖给药贩子。”卢意光透露。“这种案件,医生很可能就是和药贩子合谋来套取医保药品。”

张勇是国内一家头部药企的销售人员,据他介绍,在一些偏远地区,药贩子会与基层医疗机构的医生勾兑,由医生建议患者到指定的药店购买其倒卖的医保药,“销售市场也是可以塑造的”。

对于药贩子的倒卖药品行为,2022年3月6日,两高发布关于办理危害药品安全刑事案件法律应用的解释中明确,明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,金额五万元以上的,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

2日后,北京市公安局的环食药旅总队朝阳分局抓获夫妻二人倒卖药品。这是全国首个适用掩饰、隐瞒犯罪所得罪对非法购销回流药的犯罪嫌疑人进行追究的案件。

上述解释还指出,指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,符合刑法第二百六十六条规定的,以诈骗罪定罪处罚。

销售

明暗仓库与无票药品

被倒卖的医保药,大部分会通过层层药贩子流向一些个体药店、小型连锁药店以及部分医疗机构。

“拜新同不可能低于25块一盒卖给你,他们(部分药店)卖得便宜因为药有问题,一般都是回收的。”2024年6月1日,南方周末记者在吉林省松原市一家药店购买拜新同时,一名身着白大褂的销售人员说。随机走访当地药店,这样的提示多次出现。

拜新同(硝苯地平控释片)是一款主要用于高血压、冠心病、慢性稳定型心绞痛等疾病的处方药,2021年11月被纳入医保目录,在各地医保中普遍享有较高报销比例(50%-80%)。

政策层面虽于2023年初将零售药店纳入了职工医保的报销范围,但距离全面落地尚有距离。一些患者在医院购买拜新同可以享有一定比例的报销,院外尚需全额自付,这意味着药店售价的高低会影响价格敏感型客源。

南方周末记者在辽宁省沈阳市、吉林省松原市的多家店铺购买拜新同、立普妥(降脂药)等药品,发现了不少于10家药店存在药品销售异常问题,这些问题多与药品来源有关。

2024年5月31日,沈阳市,红太阳大药房。南方周末记者 吴小飞 摄

红太阳大药房位于沈阳市苏家屯区的一居民区密布的交叉路口,属于沈阳市域范围连锁药店。2024年5月31日。南方周末记者以每盒23元的价格在该店购买了4盒拜新同。药店销售先是从药品展示柜台中取出两盒,后以药品不足为由又从一个疑似库房的小房间里拿出两盒。

“小票上的药品批号怎么不对?”南方周末记者在结账时发现,销售小票上没有生产批号为BJ74788那盒药品的信息,并要求店员提供该批药品的电子记录或纸质版采购发票、货品转运单。

销售店员仅表示批号不对可以退款,但未对货票信息缘何有出入进行解释,且拒不提供任何合规采购凭证。数名店员围住南方周末记者,试图以强硬态度抢回药品,并大声厉吓:“你什么意思?是不是想要钱?”

南方周末记者随即将上述情况向药店辖区的市场监督管理所报告,该所工作人员表示,药品生产批号与小票销售信息不一致主要有两种情况:一种是店员向电脑录入货品信息时出现疏漏,另外一种就是药店卖的是回流药。

“存录信息有误这种情况出现的概率大概是几万分之一。”知名连锁药店大参林医药集团风控中心总经理陈亮亮告诉南方周末记者。

松原市前郭县平安医药药店,也是一家区域连锁药店,南方周末记者购买了三盒处方药立普妥(降脂药),店员也是从库房取药。当被索要销售票据时,店员面露难色,迟疑片刻后用一个粉色收据单手动填写了药品名和销售额。

南方周末记者在结算时发现,这三盒立普妥生产批号各自不同。“一般药店销售的药品都是同一批次,即便即将售罄补货,也极少会出现购买的三盒批次都不同的情况。”北京一家药店销售告诉南方周末记者。奇怪的是,记者购药后不足一小时,药店毫无缘由地将购药款全部退回。

更为异常的情况出现在松原市宁江区的大和济大药房。这是一家个体药店,该药店老板销售拜新同时,同样呈现库房取药、药品生产批次多样等情况。当记者结算后索取销售小票时,该店老板娘立即神色紧张地问:“你是外地的?”并语调冷硬地说:“没有小票,你别买了”。

南方周末记者离店近百米后,老板娘在老板的陪同下追了出来,以“我有高血压,店里没有药了,你把药退回来吧”为由,试图从记者手中拽回药品。记者的同行人询问药品是否有问题,老板娘在老板的眼神示意下离开。

2024年6月初,松原市宁江区大和济药房。南方周末记者 吴小飞 摄

按照2024年1月施行的《药品经营和使用质量监督管理办法》,零售药店销售药品时,应当开具标明药品通用名称、生产企业、产地、产品批号、剂型、规格、销售数量、销售价格、销售日期、销售企业名称等内容的凭证。

记者随机走访了约20家药店,其中有10家出现了不提供药品销售小票、实际购买的药品批号与小票信息不一致等问题。与合规药店明柜取药不同,这些药店均采取“仓库取药”。为了规避监管,对于来源“特殊”的药品,药店一般不在明柜展示,而是放在暗处,销售时才拿。

6月3日,南方周末记者将在松原采购药品遇到的问题向松原市市场监督管理局进行了集中反映。至6月底,除松原市乾安县对上述情况进行了调查和反馈外,其余县区市场监管部门皆以“正在调查”“不予立案”或“协调买卖双方和解”等回应。

“对个体药店,我们一般通过查验药店药品的‘购销存’情况是否一致、票据信息与现场调查情况是否吻合、核验药店及其供货方资质等方面来调查;对于连锁药店,我们还要查验他的GSP系统(药品经营质量管理规范系统),如果药店无法提供跟出售药品一致的进购凭证,基本上就能认定为卖的是回流药。”江苏某地级市市场监督局执法大队的负责人说。

综合各职能部门办案人员介绍,目前执法部门主要通过关联凭证来判断一款药品是否回流,并无直接核验的技术手段。理论上,只有生产企业完全掌握一款药品从出厂到销售的完整流通信息。

南方周末记者将在沈阳、松原购买的10个批次拜新同向拜耳药业申请药品溯源,结果发现,除松原市众合药业的采购路径合规外,有8个批次药品的销售终端为华北地区的若干社区医院或药店,另有一个批次没有销售扫码记录。这意味着,至少有8个药店涉嫌在倒卖回流药。

打击

倒卖药品,何以屡禁不止

上世纪末,医保制度在中国正式确立,回流药黑产也伴随而生。除药品安全之外,倒卖药品行为会侵蚀国家医保基金。国家医保局、公安部、市场监督总局在打击医保骗保行为的相关法规中,多次强调医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,事关公众的切身利益。尤其是最近几年,不论是上层制度设计,还是具体案件的打击力度,都在趋紧、趋严。

但时至今日,倒卖医保药的行为依旧屡禁不止。

韩晓晨是与癌共舞论坛的版主,家族成员里有四名癌症患者。据她观察,药贩子群体中有不少人从患者或者患者家属转化而来。“尤其是大病患者,因为家庭经济难以承受过重的疾病负担,就从药贩子那买便宜药,为了赚钱看病,有些人也会因此加入这个群体。”

“大部分药贩子都是高中以下学历,凭这些条件只能做一些基层工作。相对而言,即便是普通药贩子,靠倒卖药品一天也能挣个千儿八百的,这比大部分合法工作都挣钱。”薛冰峰介绍。

“早年成长起来的大药贩子,不乏靠倒卖医保药发家的,他们早已实现了财务自由。”陆羽补充。

北京警方还发现,药贩子对倒卖药品有生存路径依赖。“刑事审判遵行有利于被告人的原则,对药贩子的定罪量刑是根据侦查机关移送的证据依法审判,很多小药贩子判得并不重,而且其他谋生方式没有这么挣钱,不少人出狱后继续倒卖药品,还有人缓刑期间还接着干。”薛冰峰说。

随着职能部门不断强化对医保骗保的打击力度,药贩子也习得了一些反侦察能力,倒卖行动进行得也更为隐秘。薛冰峰总结:现在药贩子倒卖医保药改变了既往团伙化、链条式的作案方式,不管是收药、卖药还是储存,多以扁平式、个体化为主。“个体作案人散药少,他们也不搞大仓库,这种很难形成规模化打击。”薛冰峰说。

在回流药的销售端,也有一些规避监管的套路。“有的药店虽然‘进销存’票据齐全,但是再往上查会发现转运单采购单之类的票据是假的,药贩子和药店合谋专门为了应付检查伪造了单据;有的药店还有明暗仓库,检查的时候给你看合规的那套单据和仓库,暗地里通过网上平台或者微信社群卖小仓库里的回流药。”上述市场监督局执法大队负责人说。

6月5日,针对群众反映松原市乾安县康悦药业无票销售生产批号为BJ76279的拜新同,该县市场监督管理局对此进行了立案侦查。数日后工作人员反馈,该批次药品系康悦药业从朗致集团江西医药有限公司购买,并提供了药品随货同行单和销售公司的部分工商资料。

然而,南方周末记者通过拜耳医药调取的药品流通信息发现,上述批号拜新同的合法销售终端为华北某市的社区卫生服务站。

2024年6月初,松原市乾安县康悦药业。南方周末记者 吴小飞 摄

南方周末记者向沈阳、松原等市场监管部门反映药品销售问题时注意到,有工作人员表示,由于案源多,人员少,工作人员日均处理举报案件不少于10个,因此无法对每个举报案例都立案调查或现场核查。

职能部门能否履职尽责,也会影响执法的效力。北京中凯(上海)律师事务所律师杜鹏透露,他此前代理回流药相关案件时发现,部分地方的市场监督部门更倾向于让买卖双方以退赔的方式私下调解,而不去严肃查处售卖回流药零售药店,他认为,这客观上默许纵容了药店倒卖医保药。

除了利益的驱动,倒卖医保药品的现象之所以屡禁不止,也与一些患者需求未被满足、制度设计不尽完善有关。

陆羽介绍,早年各地的医保药品目录不一样,会出现一款药在一个城市被纳入医保,在其他城市却需要全额自费的情况,经济压力较大的患者会倾向于向药贩子买药,药品就会从有医保地区流向无医保地区;部分医院为了降低“药占比”,即便药品纳入医保也不采购,患者通过院外市场购买时,难免受到药贩子低价销药的诱导。

不同地区报销比例的差异使得同款药品在不同城市有较大差价,客观上也刺激了回流药黑产的存续。“比如肾移植患者术后常用的进口药雷帕鸣,一毫克10片规格的在部分一线城市医保报销后十几块一盒,但在其他城市医保报销后也要百八十块。”陆羽举例道,家庭困难的移植患者就会因此从药贩子那买药。

2009年原国家人社部开始从全国层面制定医保药品目录,推动各地医保药品目录的统一。至今年4月,医保药品目录品种范围已经实现全国基本统一。

目前各地报销比例差异情况依旧存在。“回流药产生的根源就是各地医保报销政策的差异,如果一个药在不同的城市报销比例都一样,没有倒卖的必要性。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,这个问题的解决是一个系统性工程,需要相关各方长期共同努力。

陆羽深知蚕食医保基金的危害,十多年来,他一直呼吁身边的病友:“大家千万不要去套现医保基金,短期看是通过套现赚了点小钱,但长期下去会掏空医保基金,那时候大家都会跟着受影响,因为医保基金总量变少大家看病的报销比例肯定会下降。”

(张辉、李琦、张勇、陆羽为化名,南方周末实习生吴鑫韬对本文亦有贡献)

南方周末记者 吴小飞

责编 谭畅